Il tema della profilassi del SNC e delle localizzazioni secondarie al SNC nei linfomi diffusi a grandi cellule B risulta essere ancora molto dibattuto e controverso.
Negli ultimi anni sono state segnalate risposte migliori ad approcci intensivi di immunochemioterapia e c’è un crescente interesse per le potenziali nuove terapie cellulari.
Ad oggi risulta difficile selezionare i pazienti per la profilassi del SNC e l’indice prognostico internazionale del SNC può risultare poco specifico. Ci sono prove crescenti che mettono in dubbio anche l’efficacia di interventi profilattici ampiamente impiegati, compresi utilizzo del MTX intra tecale o ad alte dosi (HD – MTX) come presentato all’ultimo Educazionale ASH 2022 da MR Wilson nella sezione “controversisies in aggressive B cell lymphoma”.
Vien suggerito come in futuro l’uso del ctDNA potrebbe avere un ruolo come screening di base per migliorare la selezione dei pazienti per profilassi.
Sono ancora in corso studi che prevedono l’incorporazione di nuovi agenti in grado di attraversare la barriera emato-encefalica.
Sebbene finora non abbiano dimostrato un beneficio complessivo con l’aggiunta di ibrutinib o lenalidomide a R-CHOP, studi come REMoDL-A (NCT04546620), che studiano l’aggiunta di acalabrutinib in corso, potrebbero dare interessanti risultati in termine di tassi di recidiva del SNC. Migliorare il controllo delle malattie sistemiche può essere un modo efficace per ridurre le ricadute del SNC in particolare quelli che si verificano in concomitanza con la recidiva sistemica.
Il recente studio POLARIX ha dimostrato un agente aggiuntivo (polatuzumab vedotin) che può migliorare la PFS rispetto al solo R-CHOP per la prima volta, sollevando la questione se un’ampia adozione di un tale regime di prima linea potrebbe avere un impatto sugli eventi del sistema nervoso centrale nel tempo. Fino ad allora, dobbiamo utilizzare i modelli di stratificazione del rischio attualmente disponibili per selezionare attentamente i pazienti e durante il meeting è stato proposto un algoritmo per la profilassi del SNC:
Di seguito abbiamo cercato di valutare alcuni recenti studi su tale tema.
Il primo articolo pubblicato su Blood nel 2022 dal titolo “Single-route CNS prophylaxis for aggressive NHL: real-world outcomes from 21 US academic institutions” a primo nome Orellana-Noia VM è uno studio retrospettivo condotto in 21 centri su 1162 pazienti affetti da DLBCL.
La profilassi del CNS era intratecale: 79.1%, endovenosa (HD-MTX): 20.9%; intratecale + endovenosa: 0%. Maggior rischio di ricaduta SNC si hanno nei pazienti con localizzazione testicolare, non-GCB, localizzazioni extranodali.
In questo studio gli autori non trovano nessuna differenza statisticamente significativa tra profilassi intratecale ed endovenosa: nessuna differenza considerando il numero di dosi di profilassi ricevute (cicli o rachicentesi) né a seconda della terapia di prima linea; nessuna differenza in termini di profilassi intratecale singola (methotrexate) o con due farmaci (methotrexate e citarabina); nessuna differenza in termini di timing di somministrazione (contemporanea vs al termine) ed infine nessuna differenza nell’analisi del rischio concorrente tra morte e ricaduta SNC a seconda della profilassi.
Altro studio retrospettivo presentato da Lewis K.L. et al. ASH annual meeting 2021 dal titolo “High-Dose Methotrexate Is Not Associated with Reduction in CNS Relapse in Patients with Aggressive B-Cell Lymphoma: An International Retrospective Study of 2300 High-Risk Patients“ conclude che, su 2300 pazienti, non sembra esserci, considerando l’intera popolazione in studio, nessuna differenza statisticamente significativa in termini di rischio di ricaduta SNC a 5 anni nei due gruppi con o senza HD_MTX. Considerando solo i pazienti in risposta completa al termine dell’induzione, anche qui non troviamo nessuna differenza statisticamente significativa in termini di rischio di ricaduta SNC a 5 anni.
Passando alla tematica delle localizzazioni secondarie al SNC nei DLBCL due sono i recenti lavori analizzati sul tema delle localizzazioni secondarie al SNC nei DLBCL; il primo dal titolo “Management of secondary central nervous system lymphoma” a primo nome Kate Cwynarski, pubblicato nel Gennaio 2023 sul British Journal of Haematology che analizza le problematiche diagnostiche/ terapeutiche della localizzazione secondarie al sistema nervoso centrale (SNC) del linfoma B diffuso a grandi cellule B esprimendo delle raccomandazioni da fare alla diagnosi/stadiazione:
Per la scelta del trattamento è indispensabile valutare la fitness pre-trattamento. Sebbene una parte dei pazienti possa essere curata con approcci intensivi, i pazienti più anziani e fragili e quelli con ricadute sistemiche concomitanti rappresentano unmet clinical need.
Il secondo studio esaminato pubblicato sempre nel 2023 da Khwaja J et al. su Haematologica dal titolo “International multicenter retrospective analysis of thiotepa-based autologous stem cell transplantation for secondary central nervous system lymphoma” analizza retrospettivamente su 134 pazienti l’impiego del trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe, con un regime di condizionamento basato su thiotepa, nel trattamento delle localizzazioni linfomatose secondarie al sistema nervoso centrale. Gli autori, anche se con i limiti di uno studio retrospettivo, concludevano che ASCT tiotepa-based è un’opzione efficace e con tossicità accettabile, in particolare per pazienti con localizzazione secondaria de novo o ricaduta isolata al SNC.
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